病院で払う医療費が高くなったときに、負担を軽くしてくれる制度があります。保険が使える医療費には年齢や所得に応じた1か月の自己負担の上限額が決められています。差額ベッド代など保険がきかない費用と入院中の食事代は上限額の対象外です。上限額を超えた分をあとから戻してもらう制度が高額療養費です。
この記事では佐世保市の国民健康保険に入っている人向けに、令和8年8月診療分から変わった上限額と2つの手続きを説明します。1つは病院の窓口で払う額を最初から抑える限度額適用認定証の申請です。もう1つは払い過ぎた分を戻してもらう高額療養費の申請です。
先に結論
- 1か月に病院や薬局で払った医療費が上限額を超えると超えた分が高額療養費として戻ります。戻すには申請が必要です
- 上限額は年齢と所得で決まります。令和8年8月診療分から上限額が変わり年間の上限額もできました
- マイナ保険証などで受診すると窓口の支払いを上限額までにできる場合があります。事前に限度額適用認定証を申請して使う方法もあります。70歳から74歳で認定証を申請できるのは市民税非課税の世帯と現役並み1・2の人です
- 払い過ぎた分の申請先は市役所1階1番窓口（医療保険課給付係）か各支所・行政センターです。2年で時効になります
- この記事は佐世保市の国民健康保険に入っている75歳未満の人向けです。75歳以上の人は後期高齢者医療で制度が別です
高額療養費と限度額適用認定証のちがい
どちらも1か月の医療費の負担を上限額までにするためのものです。ちがうのは払ったあとで戻すか払う前に抑えるかです。
| 項目 | 高額療養費（支給申請） | 限度額適用認定証 |
|---|---|---|
| 使う時期 | 医療費を払ったあと | 受診する前 |
| しくみ | 窓口でいったんふつうの額を払う 上限額を超えた分があとから戻る | 窓口で払う額が最初から上限額までになる |
| 条件 | 申請が必要 2年で時効になる | 前もって申請が必要（その日には交付されない） 70歳から74歳は市民税非課税の世帯と現役並み1・2の人だけ |
マイナ保険証などで受診すると認定証がなくても窓口の支払いを上限額までにできる場合があります。くわしくは「窓口の支払いを上限額までにする方法」で説明します。
認定証を使っても複数の支払いを合わせて上限額を超えたときは高額療養費の支給申請をします。
高額療養費のしくみ
一部負担金は病院や薬局の窓口で払う医療費の自己負担のことです。佐世保市の国民健康保険では1か月に医療機関で払った一部負担金が上限額を超えると申請によって超えた分が支給されます。
70歳未満の人で対象になるのは次の場合です。
- 同じ人が同じ月に同じ医療機関で払った額が上限額を超えた
- 同じ世帯で同じ月に21,000円以上の支払いが2回以上あり合計すると上限額を超えた
70歳から74歳の人は病院・薬局・歯科の区別なく合算できます。
計算のときの決まり
- 1か月は暦の月（1日から末日まで）で数えます
- 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも入院と外来は別に計算します。歯科とほかの診療科も別です
- 院外処方の薬局で払った額は処方せんを出した医療機関の分と合わせて計算します
- 差額ベッド代や歯科の自由診療など保険がきかないものと入院中の食事代は対象外です
自己負担の上限額（令和8年8月診療分から）
上限額は令和8年8月診療分から変わりました。下の表は佐世保市のページにある令和8年8月から令和9年7月診療分の額です。令和9年8月以降の額は改めて知らせると佐世保市は案内しています。
表の読み方
表を見る前に次の3つを確かめてください。
- 年齢：70歳未満か70歳から74歳かで見る表が変わります
- 所得区分：上限額を決めるための所得のグループです。自分の区分の行を見ます
- 何回目か：同じ世帯で高額療養費の対象になった回数が多いと上限額が下がります
表に出てくる言葉の意味は次のとおりです。
- 多数回該当：過去12か月に同じ世帯で4回以上高額療養費の対象になったときのことです。4回目からは「4回目から」の欄の上限額になります
- 年間上限：8月診療分から翌年7月診療分までの1年間の上限額です。1か月ごとの上限額とは別に決められています
- 医療費：表の計算式にある医療費は保険が適用される医療費の総額（10割）です。窓口で実際に払った1〜3割の金額ではありません
自分の区分が分からない人は限度額適用認定証の印字を見てください。認定証がない人は医療保険課（電話 0956-24-1111）に確かめてください。
70歳未満の人
区分は国民健康保険の世帯の基礎控除後の所得で決まります。ここでいう所得は年収そのものではありません。
| 区分（所得） | 1か月の上限（3回目まで） | 4回目から・年間上限 |
|---|---|---|
| ア（901万円超） | 270,300円＋（医療費-901,000円）×1% | 140,100円 年間1,680,000円 |
| イ（600万円超〜901万円以下） | 179,100円＋（医療費-597,000円）×1% | 93,000円 年間1,110,000円 |
| ウ（210万円超〜600万円以下） | 85,800円＋（医療費-286,000円）×1% | 44,400円 年間530,000円 |
| エ（210万円以下） | 61,500円 | 44,400円 年間530,000円 |
| オ（市民税非課税世帯） | 36,900円 | 24,600円 年間290,000円 |
- 4回目から：過去12か月に同じ世帯で4回以上高額療養費の対象になったときの上限額です
- 年間上限：8月診療分から翌年7月診療分までの上限額です
- エの区分で年収約200万円までと確認できた人には年間上限として410,000円が使われます。払い戻しは令和9年8月以降と案内されています
計算の例（説明用の仮定）
次の例は計算の仕方を説明するための仮定です。佐世保市の事例ではありません。実際に戻る額は佐世保市の計算で決まります。
- 70歳未満で区分ウの人
- 窓口の負担割合は3割
- ある月に1つの病院に入院し保険が適用される医療費の総額（10割）が100万円だった
- 4回目からの上限額・年間上限・入院中の食事代・保険がきかない費用は考えない
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 医療費の総額（10割） | 1,000,000円 |
| 窓口で払う3割 | 300,000円 |
| 1か月の上限額 | 85,800円＋（1,000,000円-286,000円）×1% ＝92,940円 |
| 戻る額の目安 | 300,000円-92,940円 ＝207,060円 |
この例で窓口の支払いを上限額までにできた場合はその月の窓口の支払いが92,940円までになります。
70歳から74歳の人
区分は課税所得や市民税の課税の状況で決まります。窓口の負担割合は現役並みが3割で一般と非課税が2割です。
この表には上限額の欄が2つあります。左の欄は1人の外来だけの上限額です。右の欄は世帯の外来と入院を合わせた上限額です。
この表の計算式にある医療費も保険が適用される医療費の総額（10割）です。窓口で払った3割の金額ではありません。
| 区分（課税所得） | 外来（個人ごと） | 外来と入院（世帯ごと） |
|---|---|---|
| 現役並み3（690万円以上） | 外来だけの別枠なし | 270,300円＋（医療費-901,000円）×1% 4回目から140,100円 年間1,680,000円 |
| 現役並み2（380万円以上690万円未満） | 外来だけの別枠なし | 179,100円＋（医療費-597,000円）×1% 4回目から93,000円 年間1,110,000円 |
| 現役並み1（145万円以上380万円未満） | 外来だけの別枠なし | 85,800円＋（医療費-286,000円）×1% 4回目から44,400円 年間530,000円 |
| 一般（145万円未満） | 22,000円 年間216,000円 | 61,500円 4回目から44,400円 年間530,000円 |
| 非課税2（市民税非課税世帯） | 11,000円 年間96,000円 | 25,700円 4回目から24,600円 年間290,000円 |
| 非課税1（非課税世帯で収入が一定基準未満） | 8,000円 | 15,700円 年間180,000円 |
- 外来だけの別枠なし：現役並み1〜3には外来だけの上限額がありません。外来も右の欄の上限額で計算します
- 外来（個人ごと）の年間限度額：1人の外来の自己負担だけが対象です。8月診療分から翌年7月診療分までの上限額です
- 外来と入院（世帯ごと）の年間上限：世帯の外来と入院を合わせた自己負担が対象です。8月診療分から翌年7月診療分までの上限額です
一般の区分でも年収約200万円までと確認できた人には年間上限として410,000円が使われます（払い戻しは令和9年8月以降）。
入院中の食事代
入院中の食事代は高額療養費の対象外です。1食あたりの額は次のとおりです。
- 下の2つ以外の人：550円（指定難病の人や小児慢性特定疾病の子どもなどは330円）
- 70歳未満のオと70歳から74歳の非課税2：270円（過去1年の入院が91日以上で長期の申請をした人は220円）
- 70歳から74歳の非課税1：130円
窓口の支払いを上限額までにする方法
高額療養費はあとから申請して戻る仕組みです。先に次のどちらかを用意すると病院の窓口で払う額を上限額までにできます。
マイナ保険証などで受診する
オンライン資格確認は医療機関が加入している健康保険の情報をオンラインで確かめる仕組みです。
オンライン資格確認を入れている医療機関ではマイナ保険証か資格確認書を出して本人が同意すると限度額の情報を医療機関が確認できます。この場合は限度額適用認定証を出さなくてよいことがあると佐世保市は案内しています。
資格確認書と資格情報のお知らせの違いは「佐世保市役所で国民健康保険に切り替える方法」で説明しています。
限度額適用認定証を申請する
申請は次の順番で進めます。
- 対象か確かめる：70歳未満は佐世保市の国民健康保険に入っている人です。70歳から74歳は市民税非課税の世帯（非課税1・2）と現役並み1・2の人です
- 必要なものをそろえる：マイナ保険証（と資格情報のお知らせ）か資格確認書・世帯主と対象の人のマイナンバーが分かるもの・届け出る人の顔写真付きの身分証明書
- 申請する：市役所1階の医療保険課給付係1番窓口か最寄りの支所・行政センターに行きます。佐世保市オンライン申請システムなら24時間申請できます。郵送を希望する人は医療保険課に相談します
- 受診のときに出す：マイナ保険証で受診しない人は受診のときに認定証を資格確認書と一緒に医療機関の窓口に出します
認定証の種類は世帯の課税の状況で変わります。課税世帯は限度額適用認定証です。市民税非課税世帯は食事代も減る限度額適用・標準負担額減額認定証です。
70歳から74歳で一般と現役並み3の人は限度額適用認定証の申請対象ではありません。医療機関での確認方法については佐世保市の医療保険課か受診先に確認してください。
認定証はその日には交付されません。受診中の人や受診の予定がある人は早めに申請してください。
認定証の有効期限は7月31日まで（最大1年）です。マイナ保険証で受診しない人は毎年の更新の申請が必要です。更新の申請は7月から受け付けています。
市民税非課税世帯で入院が91日以上になった人は長期入院の認定のために申請し直します。過去1年で91日以上の入院が分かる領収書か入院期間証明書が必要です。マイナ保険証を使う人もこの申請は毎年必要です。
世帯の中に収入の申告をしていない人がいると認定できない場合があります。その場合は医療保険課に相談してください。
払い過ぎた分を申請する（高額療養費の支給申請）
認定証を使えなかったときや複数の支払いを合わせて上限額を超えたときは高額療養費の支給を申請します。
申請の流れ
- 必要なものをそろえる：下の「必要なもの」を見てください。領収書は原本が必要です
- 申請書を用意する：佐世保市のページからダウンロードできます
- 窓口に出す：市役所1階1番窓口（医療保険課給付係）か各支所・行政センターに出します。持っていった書類は確認のあとに返されます
- 支給を待つ：佐世保市の案内では支給は申請から2〜3か月後です
必要なもの
- 世帯主の記号・番号が分かるもの（資格確認書や資格情報のお知らせなど）
- 領収書か支払証明書（原本）
- 世帯主名義の預金通帳
- 世帯主と対象の人のマイナンバーが分かるものと届け出る人の顔写真付きの身分証明書
申請先と期限
- 申請先：市役所1階1番窓口（医療保険課給付係）か各支所・行政センター
- 問い合わせ：医療保険課（電話 0956-24-1111）
- 申請書：佐世保市のページからダウンロードできます
- 期限：2年で時効になります。早めに申請してください
支給申請のページにはオンライン申請の案内が見当たりませんでした。
窓口の受付時間は平日の8時30分から17時15分です。佐世保市は2027年1月4日から6か月間の試行で窓口の受付時間を9時から16時30分にする予定です。2027年以降に行く人は市のページで受付時間を確かめてください。
会社都合などで辞めた人の所得区分
倒産・解雇・雇い止めなどで辞めた人は国民健康保険税の軽減を受けられます。厚生労働省は高額療養費などの所得区分の判定でも前の年の給与所得を100分の30として扱うと案内しています。100分の30は3割のことです。
国民健康保険税の軽減は「佐世保市の国民健康保険税の軽減制度まとめ」で説明しています。
よくある質問
Q. 会社の健康保険（協会けんぽなど）に入っている家族も佐世保市に申請できますか？
A. できません。限度額適用認定証や高額療養費の申請先は入っている健康保険です。この記事の申請先は佐世保市の国民健康保険の人だけです。
Q. 自分の区分が分かりません。
A. 限度額適用認定証には区分が印字されます。認定証がない人は医療保険課（電話 0956-24-1111）に確かめてください。
Q. 75歳以上の親の医療費が高額になりました。
A. 75歳以上の人は後期高齢者医療の対象です。佐世保市の「医療費が高額になる皆さまへ」に後期高齢者医療の案内があります。
まとめ
- 1か月の医療費が上限額を超えたら超えた分を高額療養費として申請できます
- 上限額は令和8年8月診療分から変わり年間の上限額もできました
- マイナ保険証などで受診するか限度額適用認定証を使うと窓口の支払いを上限額までにできます
- 払い過ぎた分は領収書の原本と世帯主名義の通帳を持って申請します。2年で時効です
これから受診する人はマイナ保険証で受診するか限度額適用認定証を申請してください。すでに払った人は領収書の原本をそろえて支給申請をしてください。
退職して国民健康保険に入ったばかりの人は「佐世保市で退職後にやる手続きまとめ」も見てください。